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入会申込事前登録(正会員)

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入会者氏名
入会者氏名フリガナ
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年齢
資格
療養費申請サポート
賠償責任保険
所得補償保険

自宅

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治療院・勤務先・事業所等

名称(全角)
名称フリガナ(全角)
代表者名(全角)
代表者名フリガナ(全角)
郵便番号
都道府県
市町村以下住所
電話番号
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優先送付先
お申込にあたっての同意事項
以下の規約・文書に定める内容に同意の上、入会を申し込みます。

反社会的勢力ではないこと等に関する表明・確約書

  1. 私[当社、当事業者]は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。
    1. 暴力団
    2. 暴力団員
    3. 暴力団準構成員
    4. 暴力団関係企業
    5. 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ
    6. その他前各号に準ずるもの
  2. 私[当社、当事業者]は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下、「反社会的勢力等」と言う。)と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明、確約いたします。
    1. 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
    2. 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
    3. 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
    4. その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
  3. 私[当社、当事業者]は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。
    1. 暴力的な要求行為
    2. 法的な責任を超えた不当な要求行為
    3. 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
    4. 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴殿の信用を棄損し、又は貴殿の業務を妨害する行為
    5. その他前各号に準ずる行為
  4. 私[当社、当事業者]は、これら各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告無しで貴会との全ての取引及び委任関係が停止され又は解約されても一切異議を申し立てず、また賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任とすることを表明、確約いたします。

個人情報保護に関する基本方針(プライバシーポリシー)

当法人は、お客様及び会員個人を識別し得る情報(以下、「個人情報」といいます)を適切に保護することが重要であると認識し、以下のように取り組んでおります。

  1. 適切な個人情報の収集、利用、提供、委託を行います
     個人情報を本人の意思に反して収集、利用、提供、委託することは、権利の侵害になると共に事業者としての信頼を失うことになります。そのため、個人情報の収集、利用、提供、委託等の管理ルールを明文化し、個人情報の適切な管理を行います。
     お客様や会員から個人情報を収集させていただく場合は、収集目的、当法人のお客様センター等を明示したうえで、必要な範囲の個人情報を収集させていただきます。
     法的な要請等によらない限り、お客様や会員の事前承認なく第三者に開示・提供することはありません。また、お客様や会員の個人情報を業務委託先に提供する場合は、機密保持契約等によって業務委託先に個人情報保護を義務付けるとともに、業務委託先が適切に個人情報を取り扱うように管理いたします。
  2. 個人情報の必要かつ適切な安全管理措置を行ないます
     個人情報の紛失、破壊、改ざん、および漏えい等を防止するため、不正アクセス対策、ウイルス対策等の情報セキュリティ対策を行います。
  3. 法令およびその他の規範を遵守します
     個人情報の取り扱いに関して、個人情報保護法をはじめとする個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守するとともに、当法人規程に準拠して行動します。また、理事(役員)を含む就業者に教育・啓発を実施します。
  4. 個人情報保護コンプライアンス・プログラムの継続的改善を行います
     個人情報保護に関するコンプライアンス・プログラムを策定し、実施し、維持し、および継続的改善を行います。
  5. ご照会とお問合せについて
     当法人は、お客様や会員の個人情報を、あらかじめ明示した収集目的の範囲内で利用します。また、当法人は、お客様や会員にご利用いただいた当法人のサービス、商品等に関連する情報を、電子メールまたは送付物によりご紹介する場合があります。
     これらのご紹介を不要とされる場合、後述する電子メールアドレスの問合せ窓口もしくは当法人事務局にご連絡いただくことによって、以降のご紹介を行わないようにいたします。
     お客様の個人情報の照会、訂正、削除につきましては、後述するお客様センターに、次の事項をご本人からご連絡ください。
    1. お名前(法人の方は法人名)
    2. ご住所
    3. ご連絡先電話番号
    4. ご要請内容
本方針および当法人の個人情報の取り扱いに関するお問合せ窓口
一般社団法人全国鍼灸マッサージ協会
お客様センター
電話番号: 050-5812-0552
電子メール: jimu@jamma.org

一般社団法人全国鍼灸マッサージ協会
療養費等申請規約

第1章 総則

(目的)
第1条
本規約は、一般社団法人全国鍼灸マッサージ協会(以下、「当法人」という。)で行う療養費及び医療費助成(以下、「療養費等」という。)の申請に関する事柄(申請、審査、支給及び事務手数料等)について、必要な手続きや方法、その他の事項について定める。

第2章 療養費の申請

(申請書の提出)
第2条
療養費等の申請は、原則として当法人に入会した月以降の施術分より受付ける。
療養費等の申請書は信書として郵送をしなければならない。
療養費等の申請書提出期限の基準は、毎月5日(5日が当法人の休業日にあたる場合は、その翌営業日)に当法人へ到着した分まで受付けるものとする。尚、5日の到着を過ぎている申請書は、原則として翌月の受付分とする。
療養費等の申請書は法的時効の関係により、遅くとも施術月から起算し1年半以内に提出を行わなければならない。
災害や事故等、その他やむを得ない事情があると当法人が判断した場合のみ、当法人が指定した日まで提出期限を延長することができる。
退会月までの施術分・返戻後の再提出分については、退会月の翌月から6ヶ月を限度として当法人への提出を認める。
療養費支給申請書の「施術証明欄」に、当法人へ届け出ていない情報が記入されていた場合には、当該登録事項の届け出が完了するまで、当法人は療養費等の申請書を受付けることができない。
療養費等の申請書において印刷ずれ及び印影の識別困難等の場合に、「保険者申請書類として不適切」と判断した際には返戻対象とする。
療養費等の申請書を手書きで作成して提出した場合の数字及び文字について、「識別困難」と判断した際には返戻対象とする。
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医療費助成の申請について、保険者より提出方法の指示等が提示された場合、原則としてその指示等に従い申請をおこなう。
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保険者から直接返戻を受け取ったものを当法人へ再提出する際は、明確に総括表備考欄へ『直返』を記入する。尚、記入時は出来る限り赤色で記入をおこなう。
(施術録等)
第3条
施術録は、当法人の所定のもの又は当法人所定の施術録を参考に必要事項が記載されているものを必ず作成し、受領委任に係る施術に関する施術録とその他の施術録と区別した上で、施術が完結した日から5年間保存しなければならない。又、同意書等の写しに関しても、上記施術録と合わせて5年間保存しなければならない。
会員は、患者に毎月、申請書の写し又は一部負担金明細書(1月分)を交付しなければならない。
(申請書の様式)
第4条
提出する療養費等の申請書は、当法人所定の様式または提供している療養費支給申請書作成ソフトの様式を使用するものとする。但し、保険者の指定用紙がある場合は、その限りではない。
(期間及び回数)
第5条
会員は、初療日又は再同意日から6か月(初療日または再同意日が月の15日以前の場合は5か月)後の末日を超えて施術を継続する場合は、当該患者は医師の診察を受けた上で新たに同意書の発行を受けなければならない。
原則として同一の患者に対して1ヶ月のうち、26日以上の療養費の申請は行ってはならない。尚、25日以内の療養費の申請を無条件に是とするものではなく、安易に必要以上の施術をすることなきよう留意しなければならない。
(保険者返戻)
第6条
保険者からの返戻については、事務処理及び保険者問い合わせ等の事務対応を適宜おこない、会員への郵送が必要な場合には、随時郵送を行う。

第3章 療養費の支給

(療養費等の支給)
第7条
保険者より入金された療養費等は、翌月の25日を目途に当法人に登録している口座へ支給するものとする。但し25日が金融機関休業日にあたる場合は、前営業日を支給日とする。
療養費等の支給後に保険者より返納を求められた場合は、予定している支給分より過誤調整を行う。
支給額が過誤調整額に満たない場合は、当法人が指定する納入期日までに返納額を納入しなければならない。尚、納入に関する手数料は会員負担とする。
退会後に支給された療養費等の返納を保険者より求められた場合は、当法人が指定する納入期日までに返納額を納入しなければならない。
(支給決定通知書)
第8条
当月支給する療養費等については、支給日までに当法人より「療養費支給通知書」「療養費支給通知合計表」を送付する。
会員は、当法人より発行された「療養費支給通知書」「療養費支給通知合計表」を保存しなければならない。なお、再発行の手数料は出力した月ごとに300円(税別)とする。
保険者から発行された「支給決定通知書」が必要な場合、支給決定通知書の発行依頼は、当法人の支給日より3ヶ月以内とする。3ヶ月を超えて発行を依頼する場合には、当該通知書2か月分以内に対する基本発行手数料300円(税別)に加えて2か月の期間追加ごとに300円(税別)の発行手数料を支払わなければならない。
本条2項及び3項の手数料は、原則として療養費の支給からの相殺を行う。但し、相殺不能の可能性のある場合は、振込手数料を発行依頼者で負担とする事前の振り込みとする。

第4章 事務手数料等

(事務手数料等)
第9条
事務手数料は、当法人による申請から発送までの審査・支給関連業務(以下「審査関連業務」という。)に対して、保険者への申請額の3.9%、又、支給額が月平均150万円を超える会員については3.4%を当法人から会員への療養費支給額から相殺する。但し、当法人指定の療養費支給申請書作成ソフトを利用しない場合(契約をしていても手書きの場合を含む)は5%とする。
当法人審査関連業務を経て当法人より会員へ返戻する場合(以下「協会返戻」という。)、毎月1日から月末の期間において、いち会員あたり申請書1枚分の郵送料について療養費支給額から相殺する。
協会返戻を受けた申請書について、再度の申請毎に1項の事務手数料を適用する。
当法人審査関連業務を経て保険者に申請を行ったうち、保険者から返戻のあったもので返戻理由が当法人審査関連業務では不備等を確認する手段のない場合、2項の郵送料を適用する。
(未支給データの提供)
第10条
申請した療養費に対して、特定の日(年末・年度末等)における未支給データの把握について、当法人へ依頼のあった場合、1回につき500円(税別)の手数料にて提供を行う。
前項の手数料は、原則として療養費の支給からの相殺を行う。但し、相殺不能の可能性のある場合は、振込手数料を発行依頼者で負担とする事前の振り込みとする。

第5章 留意事項

(療養費等の申請に関する受講)
第11条
療養費を申請するにあたり、当法人が定める講義及びセミナー(以下「セミナー等」という。)の受講を指示された際は、当該セミナー等を受講するよう努めなければならない。
(療養費等申請の取扱い)
第12条
会員は、患者に対し医師の指示又は同意のある場合を除き、むやみに療養費の申請を行ってはならない。
会員は、保険者より療養費等に関する問い合わせや照会等があった場合にはこれに誠実に応じ、交渉及びそれに準ずる措置が必要な場合には当法人の指導を仰がなければならない。
会員は、療養費の申請に対して次の事項を厳守しなければならない。
  1. 療養費に関する通知通達を理解し遵守すること
  2. 再同意の事実のない状態で再同意の記入を行わないこと
  3. 施術回数の水増しや捏造は絶対に行なわないこと
  4. 被保険者の承諾なく申請書の作成、提出を行わないこと
  5. 施術録は明確に記入し必ず保存すること
  6. 申請に関する被保険者の署名は原則として本人の記入及び押印とすること
  7. 領収書を発行し、控は保存すること
  8. 家屋、保険者、又は施術所を同じくする患者へは施術を行わないこと
疑義のある療養費等の申請については、当法人で聞き取り等の調査(以下、「調査」という)を行うものとし、当該疑義のある申請に携わった会員は当法人が必要と認めた召喚等に必ず応じなければならない。
療養費等について故意又は過失を問わず不正行為(以下「不正行為」という。)が認められた場合の保険者からの返還請求に対しては、当法人の指導及び指示に従い、当該会員本人が返納措置に応じてその全額を返納しなければならない。

第6章不正行為と罰則

(不正行為の取扱い)
第13条
本法人において不正行為の疑いのある案件が確認されたときは、事務局を担当する業務執行理事(以下「担当理事」という。)から任命された機関(又はその受任者)が調査を行い、担当理事及び事務局長へ報告を行うものとする。
担当理事又は事務局長は前項の調査内容に基づき、会員に対し召喚等の対応を行うことができる。
(罰則)
第14条
前条の調査において不正行為が認められた場合、担当理事及び事務局長は以下に掲げる対応を行う事ができる。
  1. 譴責:始末書を提出させ、書面において警告を行う。この場合、事前に面接を行う場合と、行わない場合がある
  2. 罰金:当該案件の調査結果から、本来不要であった当法人の業務負担や実費負担、信用に関する損害を判断し、相応分の罰金について理事会での決議を経て当該会員に請求を行う
  3. 会員権停止:不正行為等の内容が会員規約第10条の義務違反と判断をした際には、理事会での同規約第3条3項に定める権利の全部停止又は一部停止の決議を経て、執行を行う
  4. 公表:療養費申請制度において不適切な内容等であるとの判断をした際には、関係各所への当該案件の提示について理事会に提議を行う

第7章 附則

(規約の改変)
第15条
本規約は、社員総会の議決によって改変することができる。改変後の規約は会員規約第12条の規定により、会員に対し通知するものとする。
前項の規定により改変した規約の効力発生時期は、決議のなされた社員総会の翌日とする。
(施行年月日)
第16条
本規約は平成29年10月1日から施行する。
平成29年10月01日制定
平成29年11月26日一訂(平成29年通常社員総会)
令和2年10月1日改訂(令和2年通常社員総会)
通信欄(100~200文字程度)